Följderna av en tilltagen thorakal kyfos.



En skiss av terapeutiska alternativ för att begränsa följderna av den tilltagande thorakala kyfosen.

Hållning och rörelser är för tydlighetens skull något anpassade.

Nedanstående text gällande teori och behandling berör huvudsakligen äldre människor, men gäller i stor utsträckning även yngre individer.
Hos yngre handlar det i så fall ofta om anomalier

Hållning och rörlighet ändras hos oss människor bl.a. genom att vi blir äldre.

Genom användandet a v händerna, armarna och genom att huvudet böjer sig framåt och neråt , förändras den thorakala (bröstrygg) och den cervikala (halsrygg) med tiden.
m. Serratus anterior fungerar inte lika bra genom en tilltagande kyfos av bröstryggen och en fördjupning i halsryggens lordos.
m. Trapezius försöker bygga upp en kompensation som synergist genom att bli överaktiv i jämförelse med m serratus anterior.
Denna aktivitet i trapezius muskeln kan leda till en skapulär elevering och ökar därmed risken för en akromial inklämning av supraspinatussenan.

Rörelserna av skapulan

Framsidan av skapulans konkava yta glider över thorax' convexa postolaterala yta.
Muskulaturen av rotator cuff (mm subskapularis, teres minor, supraspinatus, infraspinatus) och de stabiliserande muskler såsom musculi levator skapulae, rhomboideï, trapezius och serratus anterior handleder skapularörelserna.

Trapezius tre delar och serratus anterior tillsammans bygger upp en kraft som är garant för såväl statisk som dynamisk stabilitet av skapulan.
En finavstämd skapulohumeral reglering leder så till en optimal rörelser i axelleden.
m.Serratus anterior ser till att vid armens elevation, en dorsal rörelse uppstår som förhindrar att skapulan lyfts av bålen (skapula alatae).
Under lyft av armen uppstår en utåt rotation av skulderbladet.
Skuldertaket (akromion) lyfts nu.
Armen utför en utåt rotation som leder till att tuberculum majus glider under akromion som således förhindrar en inklämning av mjukdelarna .

Kvalitén av denna rörelse beror på kraftutvecklingen mellan trapezius och serratus anterior. Det betyder att dessa två muskler inte oberoende av varandra kan fungera.
Malfunktion i en av dessa två muskler kan leda till en skapulär dysfunktion.

1999 Undersökte Kabaetse et al påverkan av den tilltagna thorakala kyfosen på axelfunktionen.
Slutsatsen var att de förändrade kyfosen visade en ändring av skapulans rörelsemönster.
Upp till 90° lyft av armen såg man en ökad skapulär lyft. Över 90° elevation minskade lyftet av skulderbladet och samtidigit uppstod en dorsal rörelser av denna.
De här förändringarna kan förorsaka en subakriomial inklämning.

1998 associerade Kibler att en tilltagen kyfos och /eller en cervikal lordos med ett skulderblad som drogs för mycket framåt och på så sätt under lyft av armen kan vara ansvarig för en subakromial inklämning.
Rotator cuffs muskulatur, mm. subskapularis, supraspinatus, infraspinatus och teres minor och deltoideus jobbar som en muskulär vridmoment under lyft av armen.
När m deltoideus spänns startar lyft av armen och lyfter caput humerus, men som förhindras av rotator cuff musklerna. På så sätt håller muskulatur som är aktiv vid lyft av armen humerushuvudet centraliserad i fossa glenoidale.
Vid stigande ålder minskar styrkan i rotator cuff muskulatur,men deltoideus styrka minskar inte lika mycket.
Det leder till att caput humerus hamnar längre upp och på så sätt kan förorsaka en inklämning av rotator cuff senorna.

Balansen är tvungen att anpassa sig p.g.a den tilltagande kyfosen. Bibehållen kroppsbalans krävs aktivitet i vissa muskelgrupper. Men styrkan i denna muskulatur avtar med åren.
Magmusklerna blir svaga, medan bukinnehållet förflyttar sig framåt.
Det här förstärks av stillasittande arbete och att vi blir kraftigare.
Muskelspänning och muskelbeteende är tvungen att anpassa sig för att kunna garantera vår hållning och våra rörelser.
För att kunna behålla balansen dras den låg thorakala ryggen och de nedersta revben bakåt och neråt genom bl.a. m longissimus, m spinalis, m iliocostalis och mm multifidi, men även av de ökade spänning m. transversus abdominis.
Den lumbala lordosen tilltar och revbenes rörlighet minskar.
Bäckenet och de låg lumbala kotorna tippas framåt p.g.a. ovanstående överaktiva muskler.
Synergisterna, sätesmuskler och hamstrings fungerar nu inte optimal längre. Och de djupare ryggmuskler stabiliserar ryggen. mm Multifidi ger stäckning och stabiliserar ryggen segmentellt. De försöker det i alla fall. Även m transversus abdomis höjs i spänning och ger så en segementell stabilisering.
Den sistnämnda har ingen rörelsefunktion. Men intra abdominal höjs trycket.

Tranversus abdomins spänning leder till att andra delar kan röra sig och att en segmentell stabilisering uppstår.
När de här musklerna försvagas med åren, kan de inte reglera sin spänning adekvat längre.
Diskus tryck ökar därför när de där musklerna inte kan stabiliserar ryggen på ett tillfredsställande sätt.
P.g.a ovanstående uppstår en endorotation av lårbenen.
mm Iliopsoas och quadriceps femoris ger en böjning i höftlederna.
Genom böjning av höfterna och knäna kan kroppsbalansen hanteras på ett bättre sätt när vi lyfter övre extremiteterna.
Den thorakala ryggen dras bättre bakåt , medan den cervikala ryggen behåller en större rörelsefrihet. Blicken kan hållas framåt och en höger/vänster rotation kan äga rum.
Men genom en förflyttning av låg thorakal i dorsal riktning och hög thorakal framåt, uppstår på lumbal nivå en större lordos. D.v.s att de låg lumbala kotor hamnar i en avglidnings situation (LPP). I praktiken vill man inte böja sig framåt längre.
De lumbala disken utsetts för större drag- och tryckkrafter. Kompression av disken tilltar ytterligare vid axial rotation och leder till en torsionbelastning.
Vi ser att ryggmuskulaturens spänning är förhöjd i ett försök att kompenserar en tilltagna thorakala kyfosen.
Förhöjd muskulär spänning och stånds förändring av ryggen leder till minskad rörlighet, framförallt i den låg thorakala och lumbala delen.

Rörelserna i ryggen sker stegvis och den rör sig kring en fast punkt strax under den rörliga delen.
Att röra sig på så sätt kräver en " uppmärksam och styrande jag".
Det här stegvist rörande har konsekvenser för ett terapeutisk behandlande.
All förstärkning, träning av av enskilda muskel-grupper är tvungen att ske ytterst omsorgsfullt. Den thorakal kyfosen får under inga omständigheter tillta.

Vi ska vara medvatna om att en väl fungerande m serratus anterior är av största vikt för att behålla ett optimal skapulahumeralt mönster när vi lyfter armen.
Serratus förstärkning återvinner en bättre trapezius funktion. Även rotator cuff måste förstärkas.

Även muskelfunktionen ändras av de dorsala lårmusklerna.

Vad är konsekvenserna av de här hållningsförändring och muskelfunktionsändring?

Det är som att helheten, att den väl avstämda kroppen till att kunna agera, är bruten och att de olika kroppsdelarna först och främst ska ordnas igen innan den kan reagera och handla.

Sen ska inte vi glömma att detta allmänna exempel av ändring i hållning och muskelfunktion, även med tid en ändring av vår vardagliga hållning medför.

Om med tiden inte en tilltagen thorakal kyfos utvecklas, då uppstår ingen framåttippning av bäckenet och då ska den lumbala lordosen inte öka.
Men hos individer med högersidig dominans i arm och ben är bäckenet på höger sidan mer anterior placerad. Medan på vänster sidan tippas bäckenet bakåt för att åstadkomma stabilitet.
Om det uppstår en tilltagen thorakal kyfos ska vid höger sidig dominanta personer bäckenet på högra sidan och vänstra sidan tippas framåt .
Högra lårben exoroterar mer än vänstra lårben. Vänstra lårben endoroterar mer än högra lårben. (Relativitets tänkande)
Det här kan vi testa i vår vardag genom att ligga på en pall och alternerande extendera och abducera i höfterna. Högra sida får vi inte upp lika bra.

En annan kompensation för den tilltagna kyfosen är en framåt förflyttning av bäckenet nedre del genom bl.a. muskler som m. piriformis,m obturatorius internis, m gemellus superior, m. gluteus medius och minimus.
Den djupare lordosen motas på så sätt och en bättre balans uppstår.

Naturligtvis avtar styrkan och uthållighet in tid samtidigt som en ny vardagshållning uppstår.

Vilka är de terapeutiska möjligheterna att kunna begränsa detta kroppsförfall?

Koordinativa övningar är av yttersta vikt. Styrketräning kommer på andra plats.
Detta för att terapin inte ska befrämja ytterligare förfall. Samtidigt får kompensationen inte ta överhand och leda till en dekompensation och bli till ett problem i sig.
Överamatna hamar i endorotation/adduktion genom ökad spänning i ventral muskulatur som mm pectorali och latissmus dorsi.
Här ska vi lägga uppmärksamhet på.

Magmsukelträning är nyttig för att deras styrka medför en minskad spänning iryggmuskulaturen och kan minska lordosen. Bålen skulle kunna dras framåt , som man får vara uppmärksam på.
Balanskorrigering måste öka för att kunna kompensera den thorakala kyfosen.

Det är inte särskild meningsfullt att förstärka ryggmusklerna. Bäckenet kommer att tippa ännu mer framåt, något som vi måste undvika.
De ytliga ryggmusklerna får inte blir snabbare än de djupare eller tranversus abdominus.
Däremot kan vi styrketräna de dorsala lårmuskler som leder till lätt flexion i knän och ger möjligheter till bäckenet att kunna tippa bakåt.
Den över throrakal regionen kan på så sätt förbättra balansen.

Styrekträning av iliopsoas och quadricpes femoris ger lätt flexion i höfterna och en flexibilitet som leder till bättre balans.
Den lumbala lordosen tilltar visserligen , men tillsammans med flexibiliteten leder det till att kyfosen kan dras något mer bakåt.
För mycket av det goda leder dock till en avgliding som äger rum intervertebral i diskarna.

Vilka terapeutisk övningar måste vi erbjuda patienterna?

Först och främst:
De justeringar kroppen själv genomför är alltid riktat på att automatisk behålla balansen.

Styrketräning av olika muskel(grupper) ska alltid genomföras på ett ytterst omsorgsfullt sätt för att förhindra att kyfosen tilltar.
Det är av stor vikt att m serartus anterions funktion blir optimal för att åstadkomma ett normal skapulohumeral mönster under lyft av armen.
Träning av denna ger direkt en bättre muskelbalans i trapezius muskeln.
Även rotator cuff muskulatur måste stärkas

Vid höger sidig dominanta individer måste det högra underbenet kunna endorotera i knäet och vänstra underbensmåste kunna exorotera i kneät för att kunna åstadkomma tryck under fotens mediala del.

Terapins inriktning är att minska den thorakala kyfosen.

Exempel på en övning som kan genomföras i praktiken.

Ryggläge på britsen med stöd om så kravs t.ex.en kudde under huvudet.
Hurra ställning av armarna, handflatorna uppåt.
Hakan dras inåt och armarna neråt som ger en sträckning av bröstryggen.
Armarna rör sig över underlaget.
Sätesmusklerna spänns hårt, benen utåtroteras medan bäckenets nedre del rörs framåt.
Buken dras så mycket som möjligt in (tranversus abdominis)
Ländryggen ligger kvar på underlaget.
Spänningen i iliopsoas och låga ryggmusklerna avtar. Bäckenet tippas något bakåt.
Den lumbala lordosen avtar och den thorakala retroflexion avtar.
Den hög torakala delen av hjälps till dorsal genom en inandning och en neråt rörande armparti. Även tyngdkraften hjälper till att förstärka en normalisering av kyfosen.
Att samtidigt dra in haken medför en normalisering av halsmuskulaturens spänning.

Efter denna övning genomfört hos terapeuten behandlas kotorna i den hög thorakal regionen mot kaudal , medan de låg thorakala kotor behandlas i riktning mot kranial. Möjligtvis behövs det en rotations komponent i behandlingen.
Samtidigt kan pectoral muskulatur förlängas genom denna övning doch inte via stretchning. Även ischiocrala muskulatur ska inte stretchas men omsorgsfullt förlängas.
Muskler som tranversus abdomis, multifidus ska tränas på koordinativ snabbhet.

Denna övning kommer att göra nytta, endast under regelbunden träning vilket innebär några gånger om dagen under resten av livet så länge orken tillåter det.

Litteratur och kunskap:

C.G. de Graaf, Joure 2011 Kollege Arbetsgrupp för Human Rörelsefunktionalitet (copyright)
R.A. Ekström
R.A. Donatelli
G.L. Söderderberg
Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy 2003;33(5):247-258
Tim L Uhl, Department of Rehabilitation Sciences, University of Kentucky
Intervention techniques, integrating the Kinetic Chain i Shoulder Rehabilitation

Aljo Weijl (observa att de Graafs text är bearbetat och förbättrats) (copyright)
Söderhamn,2014



Terapi




Sammanfattning

I terapin går vi ifrån dualism fysisk/psykisk. Vi betraktar människan som helhet och dualism som två-enhet.
Alla människor har en vilja till kommunikation (=drift). Detta används som terapi ingång.
Behandlingen sker via (manuell-) beröring. Beröringen sker på samma sätt som oftast hos små barn , mycket lätt och icke hotfullt. Detta för att undvika motstånd. Ett ev. motstånd visar sig i form av muskulspänningar. Ibland är dessa rörelser så pass lätta att de inte är kännbara för patienten, men endast för terapeuten.Detta är medvetet valt av behandlaren för att undvika befintliga (rörelse-)mönster och stereotyper. Detta krävs för att uppnå behandlingsresultat.

Den kommunikation som uppstår "styrs" av terapeuten genom lätta, tryckande och dragande, rörelser.
Hela människan berörs på detta sätt. Vilket innebär, inte endast muskler, leder och (hals-) kotorna, men även inre organ (t.ex. lungorna/tarmarna) .
Utan rörelser är vi döende.
Vid den rätta kommunikationen uppstår en läkande sitution. Upprepning av denna, rätta, beröring gör att människan kan utvckla sig kraftfull och flexibel.
;
Ett barn kan under trygga omständigheter utveckla sig optimal. Att med våld tvinga barnet till utveckling leder obönhörligt till förkrampningar och i bästa fall, kortvariga "önskade" effekter. Detta skapar grund för utveckling av sjukdom eller sjukdomsliknande tillstånd.

Kungsgården 20041001 Aljo Weijl